Ricorso fai da te

La compilazione di questo modulo ti consentirà, previo pagamento, di ricevere il tuo ricorso pronto per l'invio. Se avrai eseguito correttamente l'inoltro ti apparirà una pagina dal titolo "Conferma registrazione pratica" e riceverai all'indirizzo e-mail specificato il numero di pratica assegnato, da annotare su ogni pagina che ci invierai per FAX, o nell'oggetto dell'E-mail

Dati ricorrente

Nome:
Cognome:
E-mail:
In Qualità di: (es. proprietario, conducente, amministratore)
Luogo di nascita:
Data di nascita: (gg/mm/aaaa)	/ /
Cap:
Città di residenza:
Provincia per esteso (No sigla):
Indirizzo:
Numero Civico:
Numero di telefono [consigliato]:

Dati del veicolo

Marca:
Modello:
Targa: (trascrivere senza lasciare spazi)

Dati di commessa infrazione

Data dell'infrazione (gg/mm/aaaa):	/ /
Ora dell'infrazione:
Località dell'infrazione: (territorio Comunale di competenza)
Indirizzo dell'infrazione (e senso di marcia):
Km o numero civico:
Velocità registrata (in km/h):
Velocità superata (in km/h):
Limite massimo di velocità imposto (in km/h):

Informazioni Verbale

Data di notifica (gg/mm/aaaa):	/ /
Numero Verbale:
Corpo di Polizia (es. Polizia Municipale, Polizia Stradale)
Sede del corpo: (Città)
Indirizzo del corpo:
Civico del corpo:
CAP del corpo:
Dati apparato rilevatore: (marca e/o modello)
Motivi per l'eventuale mancata contestazione (indicare se mancanti):
Articolo violato: 142 del C.d.S. (indicare solo il numero del comma 7-8-9-9bis):	Comma 7 Comma 8 Comma 9 Comma 9bis

Intestazione delle contestazione

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	Giudice di Pace
Città di competenza per territorio:

Desidero che lo staff di Ufficio Ricorsi Multe invii, alle Autorità Competenti, il ricorso per mio conto con un supplemento di € 5.00.
Il sottoscritto esprime il proprio libero e consapevole consenso per il trattamento dei propri dati da parte di Studio consulenza stradale, per le finalità e con le modalità descritte nell'informativa di cui dichiara di aver preso atto.